Duim/pols blessure advies

Braceadvies bij pols- en duimblessures.

Definities peesaandoeningen

Tenosynovitis: ontsteking van de synoviale bekleding van de pees.
Tendovaginitis: verdikking en fibrosering van de peesschede.
Tendovaginitis stenosans: verdikking van de pees en de peesschede (door degeneratieve veranderingen of ontsteking) met als gevolg het verminderd glijden van de pees in de peesschede.

Ziekte van De Quervain

De extensoren ( steekpezen) van de hand worden op het niveau van de pols overbrugd door het retinaculum extensorum dat de pezen in zes loges verdeelt. De eerste loge is ongeveer 2 cm lang en bevat de m. extensor pollicis brevis (EPB) en de m. abductor pollicis longus (APL). Deze beide pezen worden op het niveau van de eerste loge omvat door een peesschede die de verglijding naar proximaal en distaal versoepelt. In de eerste loge zijn veel variaties in anatomie mogelijk, zo worden in 40 procent van de populatie de EPB en APL van elkaar gescheiden door een septum.

De ziekte van De Quervain is een peesschede ontsteking van de pezen in de eerste loge. Veranderingen die hierbij geconstateerd worden, zijn hypertrofie van het retinaculum extensorum, adhesies tussen de EPB en APL en degeneratie van de peesschede.

De ziekte van Quervain is een veelvoorkomende aandoening: het vormt ongeveer een derde van alle peesaandoeningen in de hand. Zwangere vrouwen en vrouwen boven de 40 jaar hebben een hoger risico om De Quervain te ontwikkelen dan andere groepen.

Symptomen

De klachten ontstaan vaak geleidelijk door repeterende bewegingen zoals koffie inschenken of kinderen optillen. De persoon met De Quervain geeft pijn aan bij bewegingen die rek of aanspanning van de EPB en APL geven. De meest provocerende beweging is ulnaire deviatie ( beweging naar de pinkzijde) van de pols gecombineerd met flexie van de duim, zoals bij schenken met een waterkan of het opendraaien van een jampot. Beide pezen glijden dan maximaal naar distaal.

Therapie bij De Quervain

Behandeling bij De Quervain bestaat uit rust voor de pezen in de eerste loge voor een periode van ongeveer vier tot zes weken, afhankelijk van de actualiteit en/of reactiviteit. Deze rust kan gerealiseerd worden door een spalk of brace die de pols en duim grotendeels fixeert en het IP-gewricht van de duim vrij- laat. In de eerste zes weken draagt de patiënt de spalk dag en nacht, maar verwijdert hij deze minimaal vier keer per dag om peesglijdoefeningen binnen de pijngrens uit te voeren. Peesglijdoefeningen zijn ontspannen flexie- en extensieoefeningen van de duim, ulnaire en radiaire deviatie en flexie- en extensieoefeningen van de pols. Dit zorgt voor distaal en proximaal verglijden van de pezen in de synovia van de eerste extensorloge en voorkomt zo het ontstaan van adhesies. Het is belangrijk dat alleen het dragen van een spalk onvoldoende rust geeft. Als steeds ‘tegen de spalk in’ bewogen wordt, kan ondanks de spalk de pijnklacht juist toenemen. Het is daarom essentieel om concrete adviezen te geven voor aanpassingen van activiteiten. Cryotherapie kan het herstel ondersteunen.

Indien de klachten zijn afgenomen, kan het gebruik van de spalk geleidelijk worden afgebouwd in een periode van drie weken. In deze periode kunnen oefeningen worden gedaan om te leren de pols in neutrale positie te stabiliseren en om de belastbaarheid van de aangedane arm te vergroten. Een voorbeeld hiervan is ulnaire deviatie in de pols vermijden bij het gebruik van de shift-toets tijdens typen door de hele arm over de tafel te schuiven. Indien de pijnklachten aanhouden ondanks immobilisatie met een spalk en het beperken van activiteiten, is het goed om contact op te nemen met de huisarts. De huisarts kan dan een corticosteroïdeninjectie in de eerste loge geven of verwijzen naar een specialist voor een injectie of chirurgische release van de eerste loge.

Bracewebwinkeladvies:

U heeft een brace nodig die de duim en de pols ondersteunt/beschermd.

Polshandduim brace

Tendovaginitis van de pees van de m. flexor pollicis longus

De flexorpezen in de hand worden door pulley’s op het bot van de vingers en duim verankerd om de ontwikkelde spierkracht effectief om te zetten in beweging.

Overzicht van typische pijnlocaties van verschillende aandoeningen. Blauw: ziekte van De Quervain, groen: intersectiesyndroom, rood: tendovaginitis van de m. flexor pollicis longus, geel: instabiliteit of artrose van het CMC1-gewricht.

Bracewebwinkeladvies:

U heeft een brace nodig die en de pols en de duim ondersteunt/beschermd.

Manutec fix rhizart duimbrace

Het intersectiesyndroom

Een belangrijke differentiaaldiagnose bij een verdenking op de ziekte van De Quervain is het intersectiesyndroom. Hierbij is sprake van een stenoserende tenosynovitis van de pezen van de tweede loge (pezen van de mm. extensor carpi radialis longus en brevis) waar zij de spierbuiken van de APL en EPB kruisen. Bij een intersectiesyndroom is de pijn ongeveer 4 cm proximaal van het tuberculum van Lister gelokaliseerd. De pijn wordt vooral geprovoceerd door flexie van de pols. Plotselinge zware training (bijvoorbeeld veel klippen tijdens roeitraining) kan deze klacht veroorzaken. De therapie bestaat uit rust voor de pols en onderarm.

Classificatie tendovaginitis stenosans

Patel (1992) classificeert een tendovaginitis stenosans in de vingers of duim als volgt.

1 Normaal.
2 Pijnlijk palpeerbare nodule.
3 Triggering, het IP-gewricht klikt wel, maar blokkeert niet.
4 Het IP-gewricht blokkeert in flexiestand, actieve extensie is mogelijk.
5 Het PIP-gewricht blokkeert in flexiestand, alleen passieve extensie van het PIP-gewricht is mogelijk.
6 Het PIP-gewricht blokkeert in flexiestand.

De pees van de m. flexor pollicis longus (FPL) loopt volair van het MCP-gewricht en insereert op de distale falanx van de duim. In een fysiologische situatie garandeert de peesschede rond de FPL een soepele verglijding van de pees onder de pulley volair van het MCP-gewricht (de ‘A1-pulley’). Bij een tendovaginitis van de FPL is dit glijmechanisme verstoord, waardoor pijnklachten en een schokkerig bewegings- verloop kunnen ontstaan.

Vrouwen en diabetici hebben een vier keer zo hoog risico op het ontwikkelen van een tendovaginitis van de FPL. Daarnaast predisponeren systemische aandoeningen zoals reumatoïde artritis en hypothyreoïdie tot het ontstaan van een tendovaginitis in het algemeen.

Anamnese en onderzoek

Iemand met een tendovaginitis van de FPL zal pijn aangeven bij actieve flexie van het IP-gewricht van de duim, bijvoorbeeld bij sms’en of een aansteker gebruiken. Deze pijn kan gevoeld worden volair van het MCP-gewricht of dorsaal van het IP-gewricht.

Het is mogelijk dat er een duidelijke klik voelt bij actieve bewegingen van de duim.

Er kan sprake zijn van een nodulaire tendovaginitis stenosans, die te voelen is als één verdikking die naar proximaal en distaal verplaatst bij actieve flexie en extensie van het IP-gewricht. Deze verdikking kan ‘triggering’ van de FPL achter de A1-pulley veroorzaken: een plotselinge klik bij actieve flexie of extensie in het IP-gewricht. Passieve flexie van het IP-gewricht zal geen verplaatsing van de verdikking geven omdat de pees van de FPL hierbij niet naar proximaal glijdt. Er kan ook sprake zijn van een diffuse tendovaginitis, die gekenmerkt is door crepitaties bij proximaal of distaal verglijden van de FPL. De actieve mobiliteit naar flexie kan hierbij beperkt worden door onvoldoende proximale verglijding van de FPL onder de A1-pulley. De extensiemobiliteit kan actief of passief beperkt zijn door onvoldoende distale verglijding van de FPL.

Therapie bij tendovaginitis van de FPL

Behandeling bestaat uit fixatie van het IP-gewricht in extensie door middel van een spalkje waarbij de beweeglijkheid van het MCP-gewricht niet belemmerd wordt. Tijdens activiteiten met het spalkje om mogen geen triggering of pijnklachten optreden. Vier- tot zesmaal per dag wordt de spalk afgedaan om het IP-gewricht passief te flecteren, met als doel de capsulaire mobiliteit te behouden. Belangrijk: elke triggering die optreedt belemmert het herstel, dus oefeningen en activiteiten mogen geen klik of pijn provoceren.

Indien de pijn en het eventuele klikken zijn afgenomen na zes weken, kan het gebruik van de spalk geleidelijk worden afgebouwd. Observatie van activiteiten van de duim geeft informatie over de verdeling van krachten tussen de FPL en de m. flexor pollicis brevis (FPB). De FPB flecteert het MCP-gewricht en heeft via de insertie in het extensorapparaat een extenderende functie over het IP-gewricht. Wanneer iemand hoofdzakelijk de FPL gebruikt tijdens activiteiten met de duim, is dit te herkennen aan een overmatige flexie in het IP-gewricht.

Indien de klachten onvoldoende zijn afgenomen na zes weken , is het verstandig om contact op
te nemen met de huisarts voor een corticosteroïden- injectie. De huisarts kan ook naar een plastisch handchirurg verwijzen voor een injectie of chirurgische release van de A1-pulley.

Als er een triggerduim in stadium 4 tot 6 volgens Patel wordt vertoont, is het geïndiceerd om direct te verwijzen voor een injectie of operatie.

Bracewebwinkeladvies:

U heeft een brace nodig die de duim en de pols ondersteunt/beschermd.

Polshandduim brace

Instabiliteit van het CMC1-gewricht

Bij instabiliteit van het CMC1-gewricht staan de ligamenten te veel beweging toe. Dit betekent dat de afschuifkrachten tijdens het krachtzetten met de duim onvoldoende worden opgevangen en er een (sub)- luxatiestand kan ontstaan. Dit kan pijnklachten veroorzaken rondom de duimbasis. CMC1-instabiliteit komt met name voor bij jonge vrouwen met gegeneraliseerde hyperlaxiteit. CMC1-instabiliteit is predisponerend voor het ontstaan van CMC1-artrose. Daarom is het voor deze groep patiënten essentieel om door actief te stabiliseren de ligamentaire instabiliteit te compenseren, om zo de belasting op kraakbeen en ligamenten te beperken.

Functionele anatomie CMC1‐gewricht

Het eerste carpometacarpale gewricht (CMC1) is een incongruent zadelgewricht. Dit levert weliswaar een grote bewegingsvrijheid op, maar heeft tevens een beperkte stabiliteit tot gevolg. Bij de pincet- of pinchgreep (kracht zetten met de top van de duim tegen de toppen van de wijs- en middelvinger) is de gewrichtsstabiliteit van het CMC1-gewricht voornamelijk afhankelijk van ligamenten. Het dorsaal-radiale ligament is van belang voor het stabiliseren van het CMC1-gewricht in oppositie, de stand waarin met de duim kracht wordt gezet. Hierbij wordt het CMC1- gewricht gestabiliseerd door het contact tussen de volaire zijde (beak) van de basis van het os metacarpale I en het distale gewrichtsoppervlak (pivot area) van het os trapezium, en door het dorsaal-radiale ligament. Dit ligament heeft naast een passieve stabiliserende functie ook een proprioceptieve functie. Aan de volaire zijde ligt het deep anterior oblique ligament (volair beak ligament), dat op spanning komt bij retropositie van de duim. Dit ligament lijkt samen met het intermetacarpale ligament (uitgespannen tussen de basis van de ossa metacarpale I en II) een rol te spelen bij het tegenaan van dorsaal-radiale afglijding (subluxatie) van het os metacarpale I in het CMC1-gewricht.
Behalve door deze ligamentaire structuren wordt het CMC1-gewricht ook gestabiliseerd door de omringende musculatuur. De m. extensor pollicis brevis en de m. abductor pollicis longus kunnen samen het CMC1-gewricht in extensie en abductie positioneren.

De duimmuismusculatuur kan vanuit deze positie van het CMC1-gewricht kracht zetten waarbij het MCP1- gewricht in flexie wordt gestabiliseerd. Gedoseerd aanspannen van de m. flexor pollicis longus geeft enige flexie in het IP-gewricht. Deze musculatuur kan de duim dusdanig positioneren dat de belasting op de ligamenten en het kraakbeen wordt geminimaliseerd. Dit is belangrijk omdat bij een pinchgreep van 1 kg de belasting in het CMC1-gewricht kan oplopen tot 12 kg.

Tijdens een schroevendraaierbeweging kan de belasting in het CMC1-gewricht zelfs oplopen tot

24 kg. Een ideale positie voor de duim om kracht te zetten is enige mate van extensie en abductie in het CMC1-gewricht gecombineerd met flexie in de MCP1- en IP-gewrichten. Zo zijn de krachten op ligamenten en kraakbeen in het CMC1-gewricht het meest beperkt.

Anamnese en onderzoek

Iemand met instabiliteit van het CMC1-gewricht heeft meestal pijn ter hoogte van de duimbasis, maar klachten kunnen ook diffuus aanwezig zijn rondom de duimmuis of het MCP1-gewricht. Met name krachtzetten met de duim geeft een toename van de pijn. Denk daarbij aan activiteiten zoals het omdraaien van een sleutel, het openen van een pot, het optrekken van een broek of het vastpakken van een pak melk. Soms laat de patiënt ook dingen uit de handen vallen.

Tijdens het onderzoek worden de linker- en rechter- duim met elkaar vergeleken. De mobiliteit van het CMC1-gewricht kan vergroot zijn. Tijdens het stabiliteitsonderzoek is mogelijk sprake van een vergrote translatie naar dorsaal of radiaal van het os metacarpale I ten opzichte van het os trapezium. Verder kan de mobiliteit van het MCP1-gewricht en/of het IP-gewricht vergroot zijn.

Bij instabiliteit kan de pinchkracht (de kracht waarmee de pinchgreep wordt uitgevoerd) juist zijn verminderd. Bij het bepalen van deze krachtfunctie moet nadrukkelijk ook op de stand van de duim worden gelet: een instabiel CMC1-gewricht wordt vaak weinig actief gestabiliseerd. Dit is zichtbaar in het ‘locken’ (op slot zetten) van het MCP1-gewricht in (hyper)extensie waarbij tijdens kracht zetten het CMC1-gewricht wordt geadduceerd en/of geflecteerd. Een nadere analyse laat zien dat de m. extensor pollicis brevis en de m. abductor longus het CMC1-gewricht niet goed positioneren (stabiliseren) in extensie en abductie. Daarbij wordt het MCP-gewricht niet gestabiliseerd door de duimmuismusculatuur. De m. flexor pollicis longus is nu de belangrijkste krachtleverancier (in plaats van te zorgen voor precisie van de beweging), maar is door zijn verloop niet in staat om de duimgewrichten te stabiliseren.

Therapie bij instabiliteit van het CMC1‐gewricht

De therapie zal gericht zijn op het trainen van de stabiliserende musculatuur om de belasting op de slappe ligamenten en de afschuifkrachten op het kraakbeen van het CMC1-gewricht te laten afnemen. Indien pijn het oefenen belet kan worden gekozen voor een kort- durende spalkperiode om de actualiteit van de pijn te doen afnemen.

De eerste stap van de training is het leren stabiliseren van het CMC1-gewricht in extensie en abductie. Hierbij moet de patiënt de EPB en APL niet te krachtig aanspannen omdat dit kan leiden tot klachten passend bij de ziekte van De Quervain. Wanneer het CMC1- gewricht gepositioneerd kan worden, is de volgende stap om in deze positie de m. flexor pollicis brevis selectief te trainen door het geven van (isometrische) MCP-flexie tegen weerstand (figuur 7). Ook is het aan te raden de overige duimmuismusculatuur en m. interosseus dorsalis isometrisch in deze positie te oefenen. De kracht van de duimmuismusculatuur wordt vervolgens in een gesloten keten opgebouwd om de pinchkracht te vergroten . Wanneer de patiënt de duim in de correcte positie kan handhaven, is de volgende stap het opbouwen naar functionele activitei- ten. Dit zal pijnvrij moeten verlopen.

Proprioceptie (houdingsgevoel van de juiste duimboog) speelt een grote rol tijdens de gehele trainingsopbouw. Wanneer het positioneren van het CMC1-gewricht aanvankelijk moeizaam verloopt, kan tijdelijk worden gekozen voor een ondersteunend spalkje voor het CMC1-gewricht om zo geïsoleerde flexie van het MCP- gewricht te oefenen.

Bracewebwinkeladvies:

U heeft een brace nodig die de duim ondersteunt/beschermd.

Push Ortho CMC duimbrace

Artrose van het CMC1-gewricht

In de volksmond wordt artrose van het CMC1-gewricht of duimbasisartrose ook wel een ‘huisvrouwenduim’ genoemd. Deze aandoening komt frequent voor bij vrouwen en in mindere mate bij mannen. Meestal openbaren de eerste verschijnselen zich tussen het 50e en 60e levensjaar.

Eaton en Glickel (1987) beschrijven vier röntgenologische stadia.

1 Geen gewrichtspleetversmalling zichtbaar.
2 Gewrichtspleetversmalling zichtbaar, osteofyten kleiner dan 2 mm, mogelijk luxatie (naar dorsale of van minder dan een derde deel van het gewrichtsoppervlak.
3 Afwijkingen nemen toe, het subchondrale bot kan sclerotische afwijkingen vertonen, osteofyten groter dan 2 mm, subluxatiestand groter dan een derde deel van het gewrichtsoppervlak.

4 Als bij 3, nu ook artrotische veranderingen zichtbaar van de gewrichten tussen de ossa trapezium en trapezoïdeum en tussen de ossa trapezium en scaphoideum.

In stadium 1 zijn er geen afwijkingen zichtbaar op de röntgenfoto, toch kan een patiënt pijn ervaren door de kraakbeendegeneratie en artritis van het CMC1-gewricht.

Anamnese en onderzoek

Bij artrose van het CMC1-gewricht heeft de patiënt pijn rondom de duimbasis, maar ook in het verloop van de ossa metacarpale I en II (zie figuur 2). Dezelfde activiteiten als bij instabiliteit van het CMC1-gewricht kunnen pijn provoceren of zijn moeilijk uit te voeren. Kenmerkend voor een artrotisch CMC1-gewricht in een later stadium is de veranderde stand van de duim. Er ontstaat in dit gewricht een bewegingsbeperking naar extensie en abductie, die gepaard gaat met een versmalling van het eerste ‘web’ (de ruimte tussen de ossa metacarpale I en II) en een hyperextensie van

het MCP1-gewricht. Het uitoefenen van pinchkracht zal leiden tot een toename van (hyper)extensie in het MCP1-gewricht, waardoor afschuifkrachten in het CMC1-gewricht een subluxatiestand richting dorsaal en/of radiaal kunnen veroorzaken.22

De passieve en actieve stabiliteit kunnen verminderd zijn en de kracht is doorgaans afgenomen. Verder zal palpatie van het volaire kapsel pijnlijk zijn. De grind- test is een provocatietest die sensitief en specifiek is voor CMC-artrose.23 Het os trapezium wordt gefixeerd en daarbij wordt axiale compressie en rotatie van het os metacarpale I gegeven Dit geeft de typerende pijn en crepitaties, met name wanneer naar abductie en extensie wordt bewogen.

Therapie bij artrose van het CMC1‐gewricht

Indien sprake is van een verminderde actieve stabiliteit kan een oefenprogramma worden gestart zoals beschreven is bij CMC1-instabiliteit. Soms kan het zinvol zijn om extensie en/of abductie van het CMC1-gewricht te mobiliseren, tenzij dit toename van de pijn geeft. Ook kan een beperkte flexie in het MCP1-gewricht worden gemobiliseerd. Eventueel is spalktherapie te gebruiken waarbij een duidelijk behandeldoel aanwezig moet zijn, zoals stabilisatie van het CMC1-gewricht, pijnvermindering of ondersteuning tijdens zwaarbelaste activiteiten. Het type spalk en het materiaal zijn afhankelijk van het doel. Een belangrijk onderdeel van de therapie vormt het aanleren en toepassen van gewrichtsbeschermende principes in het dagelijkse leven. Hierbij wordt aandacht besteed aan het op juiste wijze gebruiken van de gewrichten van de bovenste extremiteit, het aanleren van alternatieve (minder belastende) handelingswijzen, en zo nodig het gebruik maken van (tijdelijke) hulpmiddelen. In 70 procent van de gevallen kan conservatieve therapie leiden tot klachtenvermindering. Bij persisterende klachten is een operatieve ingreep mogelijk. Er zijn verschillende artroplastiektechnieken mogelijk en hiermee worden vaak goede resultaten behaald.

Bracewebwinkeladvies:

U heeft een brace nodig die het onderste deel van de duim ondersteunt/beschermd.

Push Ortho CMC duimbrace

Skiduim

Bij een skiduim scheurt, verrekt of verslapt de gewrichtsband die aan de binnenzijde van de duim ligt. Ongeveer tien procent van alle skiongelukken bestaat uit dit letsel, vandaar de naam. Hier geven we informatie over de aandoening en leest u over de behandeling.

Wat is een skiduim?

Een skiduim is een veel voorkomende aandoening. De gewrichtsband in de duim zorgt samen met andere gewrichtsbanden voor de stevigheid van het onderste gewricht van de duim. Wanneer de gewrichtsband beschadigd is, kan het gewricht instabiel worden. Een skiduim komt relatief vaak voor, maar wordt in de acute fase nogal eens gemist. Dit kan leiden tot instabiliteit van het onderste duimgewricht. Een directe en goede behandeling kan instabiliteit voorkomen en heeft een goede prognose.

Behandeling

Is de gewrichtsband verrekt of slechts gedeeltelijk ingescheurd, dan hoeft u niet geopereerd te worden. U krijgt dan een (gips)spalk voor uw hand en duimbasis. Hierbij wordt het onderste duimgewricht iets naar binnen gebogen. Dit voorkomt spanning op de gewrichtsband. Het bovenste duimgewricht wordt vrijgelaten. U draagt de spalk gedurende drie tot vier weken. Bij een zeer mild letsel wordt het gewricht ook wel ingetapet. Ook preventief is een duimspalk aan te raden.

Bracewebwinkeladvies:

U heeft een brace nodig die het de gehele duim ondersteunt/beschermd.

Duimbandage sport

Manutec Fix Rhizart duimbrace

Carpaal Tunnel Syndroom

Het carpaal tunnelsyndroom is een klachtenpatroon veroorzaakt door een beknelling van de middelste armzenuw ( nervus medianus) in het verloop van de carpale tunnel. De carpale tunnel is een nauw kanaal gevormd door de handwortelbeentjes en een stevig peesblad tussen pink- en duimmuis aan het begin van de handpalm. In deze tunnel lopen pezen waar de vingers mee gebogen kunnen worden (buigpezen) en de zenuw. De zenuw is het gevoeligst voor druk.

Bracewebwinkeladvies:

U heeft een brace nodig die voorkomt dat de pols kan knikken. Dus recht houdt.

Manutec Fix Polsbrace

Push Med Polsbrace