Rug blessure advies

Specifieke aandoeningen aan de wervelkolom 

Rugklachten behoren tot de meest voorkomende klachten van het bewegingsapparaat en ongeveer 60 tot 90 procent van de wereldbevolking krijgt er last van. Bijna alle volwassenen krijgen dus ooit te maken met een periode met lage rugklachten. Het aantal nieuwe gevallen wordt geschat op 50 tot 250 per 1000 personen per jaar. In de huisartsenpraktijk komt dat neer op 30 à 40 nieuwe gevallen per 1000 patiënten per jaar. Ongeveer 95 procent van de patiënten die zich met lage rugklachten bij de huisarts melden, heeft aspecifieke rugklachten. Dat wil zeggen dat een lichamelijke afwijking die deze klachten kan verklaren niet kan worden vastgesteld.
Over het algemeen is de prognose van lage rugpijn gunstig. In een open populatie herstelt 50 procent binnen een week en 95 procent binnen drie maanden. Rugklachten hebben vaak wel een recidiverend karakter: in ongeveer 50 à 80 procent van de gevallen komen de klachten terug. 

Anatomie van de wervelkolom 

Twee wervels zijn met elkaar verbonden door een discus intervertebralis en twee facetgewrichten. Verder staan de wervellichamen met elkaar in verbinding via het anterieure en posterieure longitudinale ligament, de interspinale ligamenten en het ligamentum flavum. Om de dynamiek en de vorm van de wervelkolom te waarborgen is de wervelkolom omgeven door een aantal sterke spieren die gezamenlijk de mm. erector spinae worden genoemd. Het ruggenmerg eindigt (als de conus medullaris) bij een volwassene ter hoogte van L1-2. De lumbale en sacrale spinale zenuwen vormen samen de cauda equina die verder naar caudaal reikt. 

Specifieke aandoeningen 

Het is van belang om de patiënten met aspecifieke lagerugpijn te onderscheiden van de patiënten met specifieke aandoeningen.

De meest voorkomende specifieke aandoeningen zijn: 

• Radiculair syndroom
• Spondylosis
• Spondylolysis 
• Spondylolisthesis
• Spinale of foraminale kanaalstenose
• Spondylodiscitis
• Fractuur
• Inflammatoire aandoening (zoals de ziekte van Bechterew) en 
• Primaire of secundaire tumoren.

Radiculair syndroom als gevolg van een hernia nuclei pulposi 

Een hernia nuclei pulposi (HNP) ontstaat door degeneratie van de buitenste laag van een discus (annulus fibrosus) waardoor de nucleus pulposi uitpuilt  en druk kan geven op een nabijgelegen spinale zenuw. Indien een spinale zenuw wordt geïrriteerd of onder druk komt te staan, is sprake van een radiculair syndroom. Slechts 5 procent van alle patiënten met rugklachten ontwikkelt een radiculair syndroom als gevolg van een HNP. Hoewel een HNP op elk niveau van de wervelkolom kan voorkomen, zijn de niveaus L4-L5 en L5-S1 (90%) het vaakst aangedaan.

Klachtenpatroon en onderzoek 

Bij een radiculair syndroom staat de pijn in het been meer op de voorgrond dan de lage rugpijn. Het niveau en de mate van compressie op een spinale zenuw bepalen eventuele bijkomende sensibele en motorische uitvalsverschijnselen volgens een radiculair patroon. De klachten kunnen geprovoceerd worden door drukverhogende momenten zoals bij hoesten, niezen en persen. In ernstige gevallen kunnen de mictie en defecatie gestoord zijn. Bij adolescenten kunnen de symptomen soms wat aspecifieker verlopen. Zij ondervinden dan niet zozeer de specifieke beenpijn, maar klagen veel meer over stijfheid in de onderrug of heupregio. 

Behandeling 

Conservatieve maatregelen hebben vaak een gunstig effect op de klachten en derhalve wordt er alleen bij een therapieresistente HNP of bij progressieve neurologische uitval een operatie geadviseerd. Dit is in ongeveer 25 procent van alle gevallen van HNP. 

In veel gevallen kan het zinvol zijn een Rugbrace te gaan gebruiken omdat een Rugbrace kan helpen de rug te beschermen bij foutieve houdingen en belastingen maar tevens kan ondersteunen als het spiercorset onvoldoende functioneert.

Braceadvies: Bioskin Backskin en Lage rugbrace

Spondylolysis/-listhesis 

De facetgewrichten tussen de wervels worden gevormd door de verbinding van het inferiore en superiore facet van respectievelijk de onderliggende en bovenliggende wervel. Spondylolysis is een unilaterale onderbreking van het pars interarticularis  en wordt meestal gezien op de niveaus L4-L5 en L5-S1.

Bij een bilaterale onderbreking kan sprake zijn van een spondylolisthesis en glijdt de bovenliggende wervel af naar ventraal. 

Over de oorzaak van een spondylolysis bestaat een veelvoud aan theorieën, waaronder congenitaal (aangeboren, 6% van de gevallen), repeterende (micro)trauma zoals herhaalde hyperlordose bij turnsters, of vasculaire insufficiëntie tijdens de groei van het wervellichaam. 

De afwijking wordt meestal gezien bij jonge patiënten met lage rugpijn, maar het proces kan ook asymptomatisch verlopen en pas op latere leeftijd klachten geven. 

Bij spondylolisthesis ontstaan de klachten door het afglijden van de bovenliggende wervel met als resultaat een vernauwing van het spinale kanaal met de daarin verlopende spinale zenuwen. (Spondylolisthesis kan op grond van de bevindingen op de röntgenfoto worden ingedeeld volgens de gradering van Meyerding:

– graad 1: verschuiving 0-25%;
– graad 2: verschuiving 25-50%;
– graad 3: verschuiving 50-75%;
– graad 4: verschuiving 75-100%. 

Meer dan 100 procent verschuiving wordt een spondyloptosis genoemd. Hierbij ligt de wervel eigenlijk volledig ventraal van de onderliggende wervel. Bij oudere patiënten kan een spondylolisthesis optreden zonder de aanwezigheid van een lysis van de wervelboog. Dit ontstaat dan door de degeneratie van de tussenwervelschijf waardoor deze in hoogte afneemt en het naar voren schuiven van de ene wervel ten opzichte van de andere wervel mogelijk wordt. 

Klachtenpatroon en onderzoek 

De klachten uiten zich meestal als pijn in de lage rug die naar een been of beide benen uitstraalt tijdens het staan en lopen. Bij patiënten met een verschuiving van minder dan 50 procent is vaak sprake van aan activiteiten gerelateerde pijn in de onderrug, met af en toe beenklachten. De uitstraling verdwijnt als de patiënt gaat zitten of vooroverbuigt. 

Behandeling 

In het merendeel van de gevallen volstaat een conservatieve behandeling in de vorm van spierversterkende oefentherapie voor rug- en buikmusculatuur en instructie ten aanzien van belastende activiteiten. Een operatieve behandeling is gewenst bij onvoldoende effect van conservatieve therapie en een progressieve wervelafglijding met wortelprikkeling. 

Ook kan een stevige rugbrace dienen als corset om de rug te ondersteunen en te beschermen.

Braceadvies: Push Med Rugbrace en Thuasne Lombatech

Spondylodiscitis 

De spondylodiscitis is een van de diagnostische valkuilen van de geneeskunde. De presentatie van spondylodiscitis is zeer divers en door de uiteenlopende symptomen melden patiënten zich met een gevarieerd klachtenpatroon bij verschillende specialismen.

Spondylodiscitis is een bacteriële infectie van de discus intervertebralis en de dekplaten van een wervellichaam. De thoracale en lumbale wervelkolom zijn het meest aangedaan. De infectie ontstaat veelal door een verspreiding van bacteriën naar de wervelkolom. Die verspreiding kan hematogeen zijn (via terminale arteriën naar de wervels of veneus via de plexus van Batson), of lymfogeen (urineweginfecties, intraveneuze injecties, infecties elders in het lichaam). De helft van deze infecties wordt veroorzaakt door een Staphylococcus aureus en is goed medicamenteus te behandelen. Hoewel tuberculose (tbc) een tijd is weg geweest, moet bij een spondylodiscitis die niet goed reageert op de gangbare antibiotica altijd gedacht worden aan tbc. Tbc vereist een andere medicamenteuze behandeling en begeleiding door (para)medici. Immuungecompromiteerde patiënten hebben een grotere kans op deze aandoening. Denk hierbij aan patiënten die behandeld worden voor een carcinoom en mensen die immunosuppressiva gebruiken na bijvoorbeeld een orgaantransplantatie of vanwege een reumatische aandoening 

Klachtenpatroon en onderzoek 

Patiënten met pijn in de rug bij axiale belasting en daarbij onverklaarbare koorts en algehele malaise zijn verdacht voor spondylodiscitis. Patiënten kunnen een erg atypisch verloop hebben: algehele malaise, rugklachten (afhankelijk van bewegen en axiale druk) of soms alleen buikklachten (psoasabces). Jonge kinderen hebben soms alleen onverklaarde koorts, een verhoogde bezinking en significante versmalling van een van de inter- vertebrale ruimtes. Bij neurogene compressie door een bijkomend abces kunnen patiënten ook een pijnlijke uitstraling naar een of twee benen ervaren. 

Behandeling 

Naast de medicamenteuze behandeling in de vorm van antibiotica (resp. tuberculostatica in geval van tbc), is ook aandacht nodig voor de wervelkolom tijdens het ziekteproces. De destructie van de tussenwervelschijf en de eindplaten van de begrenzende wervels kan inzakking en ankylosering tot gevolg hebben. Doordat de eindplaten van de wervellichamen verweken, kan de wervel inzakken. Als de tussenwervelschijf ontstoken raakt, zal die in de loop van het ziekteproces en de genezing verdwijnen. De boven- en onderliggende wervel komen dan rechtstreeks met elkaar in contact en een spontane verstijving door doorbouw van bot kan optreden. Het is zaak om een patiënt in een vroeg stadium van de ziekte te stabiliseren in een korset om kyfosering te voorkomen en om de mogelijkheid tot doorbouw te bevorderen.

Zowel onbehandelde als behandelde spondylodiscitis kunnen leiden tot destructie van wervellichamen en resulteren in wervelkolomdeformaties die een uitdaging vormen voor elke spinale chirurg. Door bijvoorbeeld ernstige kyfosering van de wervelkolom kan een vernauwing van het spinale kanaal ontstaan, met alle gevolgen van dien. Secundair herstel van deze ernstige deformiteiten is niet zonder risico’s. 

Wervelfracturen 

Wervelfracturen komen op alle leeftijden voor en kunnen veroorzaakt worden door zowel hoog- als laagenergetische traumata. De meeste fracturen komen voor ter hoogte van het middelste deel van de thoracale wervelkolom, de lumbale wervelkolom en de thoracolumbale overgang. 

Volgens de pijlertheorie van Denis wordt een wervel- fractuur geclassificeerd naar de mate van beschadiging van de pijlers
Recentere ontwikkelingen in de wervelkolomtraumatologie hanteren een driedeling op basis van het traumamechanisme, eventuele neurologische afwijkingen en de mate van beschadiging van de achterste pijler.

Bij iedere patiënt boven de 50 jaar die acute pijn in de rug krijgt, moet gedacht worden aan wervelinzakkingen op basis van osteoporose. Het ontstaansmoment betreft meestal een minimaal trauma (dat de patiënt zich nauwelijks herinnert), gepaard gaand met pijn
in de rug. Behalve osteoporose zijn metastasen bij mensen op leeftijd een belangrijke differentiaaldiagnostische factor waarmee rekening dient te worden gehouden bij inzakkings fracturen ten gevolge van een minimaal of geen trauma 

Indeling van een wervel in pijlers. 

Voorste pijler: anterieure helft corpus en tussenwervelschijf en lig. longitudinale anterior. Middelste pijler: achterste deel corpus en tussenwervel- schijf en lig. longitudinale posterior. Achterste pijler: pedikels, lig. flavum en interspinale ligamenten. 

Klachtenpatroon en onderzoek 

Een van de belangrijkste symptomen van een wervelfractuur is heftige pijn in de rug die toeneemt bij beweging. Als het ruggenmerg erbij betrokken is, dan zijn er ook neurogene klachten zoals vermindering van de sensibiliteit, spierzwakte en darm- of blaasdisfunctie. Bij hoogenergetisch letsel is vaak ook sprake van begeleidende letsels en bewusteloosheid.

Bij osteoporotische wervelinzakkingen doen staan en lopen de klachten verergeren, en nemen de pijnklachten af bij liggen op de rug. De beweeglijkheid van de wervelkolom is beperkt en de (thoracale) kyfose is mogelijk versterkt. Uitvalsverschijnselen zijn afhankelijk van de mate van inzakking. 

Behandeling 

Naarmate een fractuur in de classificatie stijgt, neemt de kans op letsel aan de achterste pijler en neurologisch letsel toe en zal er eerder een indicatie voor een operatie zijn.
De belangrijkste vragen zijn of de fractuur stabiel of instabiel is, en of er neurologische afwijkingen zijn. Een stabiele fractuur zonder neurologisch letsel kan conservatief behandeld worden met een orthopedisch korset en daarna fysiotherapie. Is een fractuur instabiel en is er sprake van compressie van neurologische structuren, dan is operatieve behandeling noodzakelijk met als doel decompressie van neurologische structuren en stabilisatie van de fractuur. Is er sprake van osteoporose, dan is behalve de fractuurbehandeling ook medicamenteuze behandeling van de botontkalking nodig. 

Classificatie wervelfracturen 

Type A 

Fractuur als gevolg van axiale compressiekracht door vallen van een hoogte, met een landing op de voeten. Het kan zijn dat het wervellichaam alleen aan de voorzijde inzakt, maar ook aan zowel de voorzijde als de achter- zijde (burst fracture). 

Type B

Fractuur als gevolg van distractie: de wervel wordt uit elkaar getrokken (in flexie of extensie), bijvoorbeeld bij een kop-staartbotsing waarbij de romp voorwaarts wordt gestuwden het bekken gefixeerd is door de veiligheidsgordel.

Type C
Fractuur als gevolg van een rotatie- en/ of translatiekracht. Er kunnen dan twee typen letsels ontstaan. 

1  Fracturen van de processi transversi (zeldzaam) als gevolg van geforceerde rotatie bij extreme laterale buiging. De wervelkolom blijft dan wel stabiel. 

2  Een volledige dislocatie van de wervelkolom als gevolg van beschadiging van zowel benige als ligamentaire structuren. Dit geeft een instabiele situatie met kans op ernstige ruggenmergletsels. 

Braceadvies: Push Med Rugbrace en Thuasne Lombatech

Tumoren 

Tumoren van de wervelkolom zijn te verdelen in primaire en secundaire tumoren (metastasen). Een andere verdeling is te maken op basis van de lokalisatie van de tumor: extraduraal (vanuit het corpus, pedikels en laminae) en intraduraal (binnen de durale vliezen, bijv. een meningeoom). 

Primaire wervelkolomtumoren zijn zeldzaam en wor den meestal gezien bij jongere patiënten. Voorbeelden van benigne (goedaardige) tumoren zijn: vertebraal hemangioom, osteoïd osteoom, osteochondroom, reusceltumor en synoviale cyste. Deze kunnen leiden tot rugklachten, scoliose en neurologische prikkeling. Maligne primaire wervelkolom tumoren zijn nog zeldzamer. Voorbeelden hiervan zijn: osteosarcoom, chondrosarcoom, Ewing-sarcoom, myeloom en fibro- sarcoom. Het Ewing-sarcoom is een agressieve tumor die voorkomt bij adolescenten en jongvolwassenen. Het multipele myeloom is een ziekte van het beenmerg en komt het meest voor bij oudere patiënten. 

Secundaire tumoren worden vaak bij patiënten boven de 50 jaar gezien. Ze zijn met name gelokaliseerd in de thoracale wervelkolom doordat die regio de grootste veneuze drainage kent, zodat de kans op hematogene metastasen hier het grootst is. Voorbeelden van primaire tumoren die metastasen in de wervelkolom kunnen geven zijn: prostaatcarcinoom, mammacarcinoom, niercelcarcinoom, schildkliercarcinoom, longcarcinoom en gastro-intestinale carcinomen. Een subgroep van de metastatische tumoren zijn de hematologische tumoren zoals plasmacytoom, multipel myeloom en lymfomen. Die laatste zijn bloedceltumoren die zich door het gehele lichaam kunnen verspreiden en ook in de wervellichamen kunnen neerslaan en groeien. 

Klachtenpatroon, onderzoek en behandeling 

Waarschuwingssymptomen (rode vlaggen) die kunnen duiden op de aanwezigheid van werveltumoren zijn: nachtelijke pijn, continue pijn onafhankelijk van houding, gewichtsverlies, leeftijd onder de 20 jaar of boven de 50 jaar, en een tumor in de voorgeschiedenis. Bij onderzoek zijn problemen met lopen, sensibiliteits- stoornissen, darm- of blaasdisfunctie en mogelijk een scoliotische kromming te zien. Voor de diagnostiek en de stagering van de tumoren wordt gebruikgemaakt van MRI, CT-scan, Spect-CT-scan en Petscan. 

Voor de behandeling is het belangrijk te weten welk type tumor in de wervel groeit. Hiervoor wordt eerst een bioptie van de laesie genomen. Afhankelijk van de soort en de typering van de tumor bepaalt het multidisciplinair oncologieteam het behandelbeleid. De tumor kan gevoelig zijn voor chemotherapie of bestraling. Verder is het belangrijk te weten of er neurologische structuren onder druk staan (neurologische uitval) en hoe groot de tumor is. Kleinere afwijkingen kunnen wellicht volledig operatief worden verwijderd. Vaak zal voorafgaand aan een operatie eerst chemotherapie gegeven worden. Daarna wordt de laesie operatief verwijderd en de wervelkolom gestabiliseerd. Na de operatie kan dan nog een periode van bestraling en/of chemotherapie volgen. Ook zijn er tumoren die volledig verdwijnen met alleen bestraling. Tijdens de behandeling kan het nodig zijn om de wervelkolom in een korset te stabiliseren. 

Braceadvies: Push Med Rugbrace en Thuasne Lombatech

Spinale en foraminale stenose 

Spinale stenose en foraminale stenose komen vooral voor bij oudere patiënten. Het is een langzaam progressieve afsluiting van het spinale en/of foraminale kanaal door spondylotische osteofyten, uitgaande van de wervellichamen en de facetgewrichten. Deze aandoening wordt ook wel neurogene claudicatio of de ziekte van Verbiest genoemd. Verbiest rapporteerde over deze aandoening al in 1954.
De incidentie van spinale stenose in een algemene populatie is 1,7 tot 8 procent en stijgt bij patiënten boven de 50 jaar. De lumbale spinale stenose is de meest voorkomende diagnose waarvoor bij patiënten boven de 65 jaar een operatie aan de wervelkolom wordt uitgevoerd.
Een kanaalstenose ontstaat geleidelijk. Het begint met degeneratie van de tussenwervelschijf. Daardoor komen er meer stresskrachten op de facetgewrichten, met als gevolg kraakbeendegeneratie, hypertrofie van het lig. flavum en osteofytvorming rondom de facetgewrichten en bij de discus. Door de lumbale lordose is de ruimte van het spinale kanaal en foraminale kanaal al wat nauwer, maar door het degeneratieve proces ontstaat er een extra vernauwend effect op deze kanalen waardoor neurogene structuren onder druk komen te staan (zie figuur 8). Bij stenose kan ook degeneratieve spondylolysthesis voorkomen, hetgeen het spinale kanaal nog verder vernauwt. Dit komt het meest voor op het niveau L4-L5.  

Klachtenpatroon, onderzoek en behandeling 

De klachten uiten zich als unilaterale (foraminale kanaal) of bilaterale (spinale kanaal) beenpijn bij het rechtop staan of lopen. De patiënt ondervindt pijn, vermoeidheid of zwakte in de benen en soms ook tintelingen. De loopafstand wordt steeds korter en bij doorlopen lijkt het alsof de besturing van de benen niet goed is. De klachten nemen af als de patiënt de lumbale lordose laat afnemen door te gaan zitten of voorover te buigen. Zo gaat het lopen de heuvel op beter dan de heuvel af, en gaat fietsen (enigszins voorover gebogen) beter dan lopen. Het klachtenbeeld komt sterk overeen met vasculaire claudicatioklachten, maar die nemen af door stilstaan en worden minder geprovoceerd door te lordoseren. 

Bij het lichamelijk onderzoek worden vaak geen afwijkingen gevonden. Er zijn geen duidelijke sensibiliteitsstoornissen en ook geen positieve proef van Lasègue. Voor de diagnostiek wordt wel een loop- en fietstest gebruikt. Wanneer de klachten hierbij ont- staan, wordt de patiënt gevraagd te gaan zitten en wordt geregistreerd hoe snel de klachten verdwijnen. De beste manier om de spinale stenose in beeld te brengen, is de MRI. Hiermee kan ook in beeld gebracht worden of de stenose al geleid heeft tot bijvoorbeeld beschadiging van het ruggenmerg in de vorm van een myelopathie. De behandeling kan conservatief in de vorm van delordosering, maar de beste behandeling van een duidelijke stenose van het spinale kanaal is toch de decompressie door middel van een laminectomie, al dan niet gecombineerd met een stabilisatie van de wervelkolom. Na een dergelijke operatie kunnen de patiënten weer snel gemobiliseerd worden. Alles is erop gericht dat de patient weer snel zijn ADL-activiteiten kan hervatten. 

Braceadvies: Medi Lumbamed Basic, Thuasne Lombaskin en Thuasne Lombatech

Spondylitis/spondylartritis 

Een ontsteking van een wervellichaam heet spondylitis. Als er een of meer gewrichten in de wervelkolom meedoen, wordt het een spondylartritis genoemd. De ziekte van Bechterew of ankyloserende spondylitis (ankylos = stijf, spondylos = wervel) is daarvan het bekendste voorbeeld. Een typische patiënt met de ziekte van Bechterew is een man tussen de 20 en 40 jaar met een chronisch stijf gevoel en pijn in de rug. Deze ziekte kan echter ook bij vrouwen voorkomen (m:v = 3:1). Het is een reumatische aandoening die kan ontstaan na een infectie aan de darmen of urinewegen. Wanneer de ziekte voor het 18e levensjaar ontstaat, kunnen ook artritiden van de grote gewrichten optreden, met name van de knie. De aandoening is langzaam progressief en zorgt voor interne fusie van de wervel- lichamen waardoor functie en houding verder afnemen (bijv. toegenomen thoracale kyfose). De patiënt moet bij het bukken dan de volledige flexie uit de heup- gewrichten halen. De slechte beweeglijkheid van de wervelkolom is het belangrijkste symptoom.

Klachtenpatroon, onderzoek en behandeling 

De geleidelijk ontstane klachten van stijfheid en pijn in de rug gaan gepaard met pijnklachten in een of beide billen ter hoogte van het SI-gewricht. De klachten zijn het ergst in rust en nemen door beweging af. Vermoeidheid en pijn houden de patiënt ’s nachts uit zijn slaap. Draaien in bed kan moeite kosten. Bij 40 procent van de patiënten met de ziekte van Bechterew treedt ook ontsteking van de ogen (iridocyclitis) op. Voor de diagnostiek wordt het bloed vaak onderzocht op HLA-B27. Het humaan leukocytenantigeen (HLA) is een antigeen dat aanwezig is op alle lichaamscellen behalve de rode bloedcellen. Van een aantal ziekten is aangetoond dat een bepaald HLA-type de kans op het ontwikkelen van die ziekte groter of kleiner maakt. HLA-B27 is positief bij 90 procent van de patiënten met de ziekte van Bechterew. Van de totale bevolking heeft 8 procent een positief HLA-B27, maar die hebben niet allemaal de ziekte van Bechterew. Onderzoek naar HLA-B27 in het bloed is alleen zinvol als er bij de patiënt sprake is van ontsteking van gewrichten in de rug, knie of het bekken. 

De behandeling is vooral medicamenteus in de vorm van ontstekingsremmers en biologicals (TNF- alfaremmers). Bij destructie van heup- of kniegewricht kan een gewrichtsvervangende prothese geïndiceerd zijn. Bij extreme kyfose is het voor de patiënt niet meer goed mogelijk om recht naar voren te kijken en is de volledige wervelkolom stijf. In dat geval is een oprichtende columnotomie van de lumbale wervelkolom een operatie die uitkomst biedt.